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Formularios

Dejamos a tu disposición los formularios descargables para realizar solicitudes, reintegros, afiliaciones, autorizaciones y otros servicios.

Solicitud Ingreso Internación Geriátrica

Formulario Ingreso Obesidad Mórbida

Formulario Programa de Obesidad Morbida

Formulario Historia Clínica Obesidad Morbida

Programa de Obesidad Morbida Prestadores

Formulario Declaración Jurada Plan Patagonia II menores de 36

Formulario Exámen pre-ingreso mayores de 36

Solicitud de ingreso padrón Epilepsia

Solicitud Oxigenoterapia Crónica Domiciliaria

Solicitud de Traslado Terrestre Sanitaria

Solicitud Licencia Agente - Ley Nº5059/Art.7

Solicitud Licencia familiar a cargo - Ley Nº5059/Art.8

Inscripción al Padrón de Prestadores

Acompañante Terapéutico 

Afiliaciones - Información

Auditor en terreno

Autorización centralizada

Celiared - Programa de Celiaquía

Solicitud de derivación

Solicitud Patologías Crónicas

Ingreso - Afiliados voluntarios

Ingreso - Plan diabetes

Provisión silla de ruedas

Rechazo de productos médicos

Solicitud Control Obstétrico Pre Parto

Solicitud de absorbentes higiénicos

Solicitud de Afiliación - Obligatorios

Solicitud de medicamentos

Solicitud de medicamentos EXCEPCIÓN

Solicitud de prótesis ortesis y otros materiales

Solicitud de reintegros

Solicitud de reintegros - Acompañante Terapéutico

Solicitud de reintegros – Kinesiología

Solicitud de reintegros - Psicología

Solicitud Estudios Especiales

Formulario ingreso Programa de Fertilizacion Asistida